| お客様情報 |
| お名前： |
ご本人 ご家族
企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください。 |
| フリガナ： |
カタカナでご記入ください。 |
| 電子メールアドレス： |
|
| ご連絡先電話番号： |
平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
携帯電話でも可能です。 |
| フレッツ・ＡＤＳＬお申込内容 |
| お申込み内容 |
1.5Mプラン
タイプ 1 ご利用中の加入電話と共用する
タイプ 2 加入電話と共用しない（フレッツ・ADSL専用)
8Mプラン
タイプ 1 ご利用中の加入電話と共用する
タイプ 2 加入電話と共用しない（フレッツ・ADSL専用) |
| フレッツ・ADSLをご利用になる住所 |
郵便番号
住 所 |
| 上記のご住所で既にご利用中の電話番号をご記入下さい |
| ・タイプ１をお申込される場合は、利用される加入電話の電話番号をご記入ください。 |
| ・タイプ２をお申込される場合は、上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。 |
（タイプ２をお申込の場合、既存のNTT回線が無ければ、未記入で構いません） |
| 備考・連絡欄： |
|
